Pflegegrade, Berechnung und Leistungen im Überblick

Die Pflegebegutachtung: So erfolgt die Einstufung in einen Pflegegrad

Nachdem Sie bei Ihrer Pflegekasse den Antrag auf einen Pflegegrad gestellt haben, bewertet ein Gutachter im Zuhause des Hilfebedürftigen alle wichtigen Faktoren, die bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Bedeutung sind. Hierzu zählen die körperlichen, psychischen und die kognitiven Beeinträchtigungen. Grundlage für die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade sind die nachfolgenden sechs Module, in deren Rahmen die bestehenden Fähigkeiten und die Eigenständigkeit des Begutachteten bewertet werden.

 Module für die Pflegebegutachtung: Diese Kriterien entscheiden über den Pflegegrad

Die beiden letzten Pflegegrad-Module „Außerhäusliche Aktivitäten (7)“ und „Haushaltsführung (8)“ nehmen keinen Einfluss auf die Einstufung in einen Pflegegrad. Diese Module dienen dazu, Pflegekräften eine individuellere Planung der Pflege zu ermöglichen.

Den Modulen sind jeweils feste Punktwerte zugeordnet. Der Gutachter vergibt pro Modul eine bestimmte Punktzahl, die sich aufgrund der festgestellten Beeinträchtigungen ergibt – wie häufig bzw. wie groß ist die benötigte Unterstützung? Die Höhe der Punktzahl bestimmt schließlich die Höhe des Pflegegrads: Umso höher die Punktzahl, desto höher fällt der Pflegegrad aus und umso mehr Pflegeleistungen erhält der Pflegebedürftige. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick darüber, welche Punktzahl zu welchem Pflegegrad führt.

Die Pflegegrad-Punkte im Überblick

Bei welchen Krankheiten kommt ein Pflegegrad in Frage?

Oft wird fälschlicherweise angenommen, Pflegegrade und die damit verbundenen Leistungen gelten nur für ältere Menschen. Es gibt eine lange Liste an körperlichen und psychischen Krankheiten, die jeden Menschen unabhängig vom Alter zu einem Pflegefall machen können. Diese Liste ist keinesfalls als vollständig anzusehen. Sie gibt allerdings einen Einblick in die Bandbreite an Einschränkungen, die zu einem Pflegefall führen können. Neben den alterstypischen Erkrankungen wie Demenz oder auch Alzheimer zählen dazu:

• Krebserkrankungen
• schwere Diabetes
• Dialysepatientinnen und -patienten
• Parkinson
• ALS
• Multiple Sklerose
• Epilepsie
• chronische Lungenerkrankungen wie COPD
• Nach einem Schlaganfall
• Psychische Erkrankungen
• Einschränkungen aufgrund von Unfällen wie Amputationen oder ein Oberschenkelhalsbruch

Wie wird der Pflegegrad und die Pflegebedürftigkeit bei Kindern festgestellt?

Auch Kinder haben ein Anrecht auf Unterstützung durch die Pflegekasse. Bei körperlichen und/oder geistigen Beeinträchtigungen kann bereits ab der Geburt tägliche Pflege notwendig sein. Da Säuglinge, egal ob gesund oder beeinträchtigt, rund um die Uhr von den Eltern betreut werden müssen, ist die Pflegebedürftigkeit bei dieser Altersgruppe schwierig festzustellen. Es muss nachgewiesen werden, dass der Pflegeaufwand des Babys den für einen gesunden Säugling normalen Aufwand deutlich übersteigt. Der Austausch mit anderen Eltern hilft dabei. Auch der Kinderarzt kann bei den U-Terminen grob einschätzen, ob Ihr Baby ungewöhnlich viel Pflege benötigt.

Besteht Handlungsbedarf, stellen die Erziehungs- und Vertretungsberechtigten bei der Pflegekasse des Kindes ebenfalls einen Antrag auf Feststellung des Pflegegrades.

Da sich Kinder in der Entwicklung befinden, gelten bei der Feststellung andere Kriterien als bei Erwachsenen. Hier wird zum Feststellen des Grads der Eigenständigkeit der Vergleich mit altersgerecht entwickelten Kindern herangezogen.

Tipp:
Ab Antragstellung ist es hilfreich, ein ausführliches Pflegetagebuch zu führen, um die Chancen auf Erfolg zu steigern, da die Ablehnungsquote der Pflegeanträge für Kinder sehr hoch ist. Sammeln Sie alle Daten, die Ihr Kind betreffen: Arztbriefe, Diagnoseberichte, Ihre täglichen Verrichtungen etc.

Wie lege ich Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid ein?

Ein bis zwei Wochen nach der Pflegebegutachtung erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse einen Bescheid darüber, ob eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden konnte und falls ja, wie hoch diese ausfällt und welchen Pflegegrad Ihnen zugeteilt wird. Dabei wird fast jeder fünfte Antrag abgelehnt. Auch kann es vorkommen, dass der Pflegegrad aus Sicht des Betroffenen zu niedrig ausfällt – für viele erstmal ein Schock. Doch keine Sorge, dabei handelt es sich um kein endgültiges Ergebnis. Gegen diesen Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden. Hierbei müssen Sie unbedingt ein paar Punkte beachten:

Das Wichtigste vorab:

• Nachdem der Bescheid der Pflegekasse bei Ihnen eingegangen ist, haben Sie einen Monat lang Zeit, um Widerspruch einzulegen.
• Eine gute Begründung ist für einen erfolgreichen Widerspruch unentbehrlich.
• Mit dem Bescheid erhalten Sie in der Regel auch das erstellte Pflegegutachten. Falls Sie dieses noch nicht erhalten haben, sollten Sie dieses nun unbedingt anfordern.

Notwendige Schritte zum erfolgreichen Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid:

Widerspruch einreichen
Reichen Sie den Widerspruch zwingend fristgerecht und schriftlich bei Ihrer Pflegekasse ein. Die Frist beträgt einen Monat nach Zustellung des Bescheids. Eine Begründung benötigen Sie zu diesem Zeitpunkt noch nicht. Wenn Sie die Frist verstreichen lassen, ist ein neuer Antrag und eine neue Begutachtung erst nach sechs Monaten erneut möglich.

Widerspruch begründen
Der Erfolg Ihres Widerspruchs steht und fällt mit Ihrer Begründung. Mögliche Anhaltspunkte können sein:

• Die betroffene Person war am Tag der Pflegbegutachtung erheblich fitter und selbstständiger, als es für gewöhnlich der Fall ist.
• Der tatsächliche Bedarf an benötigter Unterstützung wurde von der zu begutachtenden Person falsch dargestellt.
• Der Zustand des Betroffenen hat sich seit dem Tag des Gutachtens deutlich verschlechtert.
• Es gibt wichtige Kriterien der Pflege, die im Gutachten keine Berücksichtigung gefunden haben.

Beim Ausarbeiten Ihrer Begründung sollten Sie auf drei wichtige Punkte achten:

• Prüfen Sie das erstellte Gutachten ganz genau auf Richtigkeit.
• Ziehen Sie, wenn nötig, Hilfe von Dritten hinzu, die vom Fach sind und Sie unterstützen können.
• Halten Sie Dokumente bereit, die einen erhöhten Pflegebedarf beweisen können. Hierzu zählen Arztbriefe, Diagnoseberichte, Medikamentenpläne etc.

Auch ein Gegengutachten eines unabhängigen Gutachters ist aussagekräftig, dieses müssen Sie allerdings selbst bezahlen.

Der Höherstellungsantrag: Wie kann der Pflegegrad erhöht werden?  

Nicht selten nehmen die Einschränkungen von Betroffenen im Alltag durch das Fortschreiten einer Krankheit oder das des Alters zu. Auch neue Krankheiten können dazu führen, dass der Pflegebedarf steigt. Daher ist es wichtig, den gesundheitlichen Zustand und die Pflegebedürftigkeit im Blick zu behalten und regelmäßig zu überprüfen. Steht der aktuelle Pflegegrad noch im Verhältnis zur tatsächlich benötigten Unterstützung und zur gesundheitlichen Situation des Betroffenen? Sollte dies nicht der Fall sein und der tatsächliche Pflegebedarf fällt höher aus und entspricht nicht mehr dem zugewiesenen Pflegegrad, kann bei der Pflegekasse ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden.

Die Höherstufung läuft ähnlich zur Ersteinstufung ab. Ein formloser Brief an die Pflegekasse ist ausreichend, um den Antrag zu stellen. Der erneute Besuch eines Pflegebegutachters entscheidet schließlich darüber, ob die Höherstufung akzeptiert oder abgelehnt wird.

Welche Pflegeleistungen erhalte ich pro Pflegegrad? Ein Überblick.

Haben Sie die Pflegebegutachtung schließlich erfolgreich abgeschlossen und einen der fünf Pflegegrade zugewiesen bekommen, stehen Ihnen je nach Höhe des Pflegegrads unterschiedliche Leistungen aus der Pflegeversicherung zu. Die nachfolgende Tabelle gibt Ihnen einen Überblick über die möglichen Leistungen.*

Am 26. Mai 2023 hat der Deutsche Bundestag das Pflegeunterstützungs- und entlastungsgesetz (PUEG) verabschiedet. Die Reform brachte nicht nur Veränderungen für Pflegeeinrichtungen und Pflegekräfte mit sich, sondern auch für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen. So wurden zum 1. Januar 2024 unter anderem die Pflegesachleistungen und das Pflegegeld angehoben.