Widerspruch Pflegegrad
Widerspruch gegen Pflegegrad – die richtige Vorgehensweise nach einer Ablehnung
Jährlich gehen rund eine Million Anträge auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse ein. Davon erhält etwa jeder dritte Erstantragsteller eine Absage oder wird zu niedrig eingestuft. Dies sorgt für eine herbe Enttäuschung bei Pflegebedürftigen und deren pflegenden Angehörigen. Doch es gibt gute Nachrichten: Sie müssen eine Ablehnung nicht einfach hinnehmen! Legen Sie Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein.
Wir informieren Sie über Fristen, Vorgehen und Begründungen. Am Ende erwartet Sie ein Leitfaden für einen Widerspruch.
Wann ist ein Bescheid der Pflegeversicherung unzulässig?
Ein Schreiben der Pflegeversicherung muss bestimmte formale Voraussetzungen erfüllen. Wurde eine der folgenden Anforderungen nicht eingehalten, können Sie sofort Widerspruch gegen den Pflegegrad einreichen.
- Rechtsgrundlage und Rechtsbehelfsbelehrung fehlen.
- Weder Originalhandschrift noch ein Hinweis, dass es sich um einen maschinell erstellten Massenbescheid handelt, sind zu finden.
Es ist kein Absender vermerkt. - Das Gutachten und eine Begründung der Ablehnung sind nicht vorhanden.
- Die Pflegekasse hat die erlaubte Bearbeitungszeit von max. 25 Werktagen nicht eingehalten.
Widerspruch gegen Pflegegrad: Welche Frist muss ich einhalten?
Sie möchten Widerspruch gegen das Gutachten der Pflegekasse einlegen? Dann sollten Sie dies schriftlich und innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheides tun. Beim Berechnen der Monatsfrist können Sie sich auf das Datum des Bescheids verlassen. Beispiel: Hat die Pflegekasse das Schreiben am 10.10.2020 erstellt, muss Ihr Widerspruch bis spätestens zum 10.11.2020 bei der Kasse eingegangen sein.
Wichtig! Verpassen Sie diese Frist nicht – andernfalls erlischt Ihr Widerspruchsrecht. In Ausnahmefällen ist eine Anfechtung der Pflegegradeinstufung auch danach möglich. Diese wäre aber mit einem größeren Aufwand verbunden.
Widerspruch einlegen in sechs einfachen Schritten
Ihr Pflegegrad wurde abgelehnt? So gehen Sie nun vor:
- 1. Bewahren Sie erst einmal Ruhe und überprüfen Sie das Gutachten des MDKs in aller Sorgfalt. (Falls es Ihnen bereits vorliegt – andernfalls sollten sie es unverzüglich anfordern.)
- 2. Legen Sie innerhalb von vier Wochen einen formlosen Widerspruch ein. Kündigen Sie dabei Ihre schriftliche Begründung an.
- 3. Verfassen Sie einen ausführlichen Widerspruch. Beachten Sie, dass nur der Versicherte selbst, dessen Bevollmächtigter, eine Pflegeperson oder ein gesetzlich bestellter Betreuer des Pflegebedürftigen dieses Schreiben aufsetzen darf.
- 4. Übermitteln Sie die Anfechtung per Einschreiben mit einem Rückschein oder als Fax an die Pflegeversicherung. Alternativ können Sie die Begründung auch persönlich in die Geschäftsstelle der Kasse bringen. Lassen Sie sich die Abgabe quittieren!
- 5. Fordern Sie in der Zwischenzeit medizinische Dokumente wie Atteste und Berichte an, die zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung noch nicht vorlagen.
- 6. Daraufhin überprüft die Kasse Ihren Widerspruch. In der Regel wird ein neues Gutachten erstellt. Dieses erfolgt entweder nach Aktenlage oder mit einem weiteren Besuch beim Pflegebedürftigen.
Begründungen für einen Pflegegrad-Widerspruch: Worauf sollte ich achten?
Nachdem Sie einen „formlosen Widerspruch“ eingelegt haben, müssen Sie eine fachlich fundierte Argumentation – eine sogenannte Widerspruchsbegründung – abgeben. Dabei sollten Sie das emotionale Verhältnis, das Sie zur pflegebedürftigen Person haben, in den Hintergrund stellen. Vermeiden Sie außerdem Aussagen, die die Entscheidung der Pflegekasse kritisieren. Bleiben Sie sachlich, präzise und führen Sie nachvollziehbare Angaben auf.
Kontrollieren Sie das Gutachten des MDKs auf folgende Punkte:
- Wurde der Grad der Selbstständigkeit in den einzelnen Modulen (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten …) richtig berechnet?
- Stimmt die Gewichtung der Punkte?
- Wurden die Punkte korrekt addiert?
- War der Pflegebedürftige am Tag der Begutachtung möglicherweise ungewöhnlich fit?
- Lagen am Tag der Begutachtung Dokumente wie Medikamentenplan sowie Arzt- und Krankenhausberichte vollständig vor? Wurden diese im Gutachten berücksichtigt?
Widerspruch gegen Pflegegrad: ein Musterbrief
Ihr Widerspruch muss schriftlich und fristgerecht eingereicht werden. Sie sind sich unsicher, was die Formulierung des Widerspruchs angeht? Im Folgenden zeigen wir, wie Sie ein professionelles Schreiben aufsetzen:
(Name und Anschrift des Pflegebedürftigen)Adresse der Pflegekasse
Versichertennummer
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid zur Einstufung des Pflegegrades vom [Datum des Bescheids] Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung reiche ich in Kürze nach.
Ich bitte Sie, mir das Gutachten des MDKs zu übermitteln und den fristgerechten Eingang dieses Schreibens zu bestätigen.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift des Versicherten
→ Mit diesem Schreiben ist die Bedingung erfüllt, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Gleichzeitig haben Sie genügend Zeit, eine detaillierte Begründung zu verfassen.
Der täglich zur Verfügung stehende Stundenumfang der Pflegekraft beinhaltet eine aktive Arbeitszeit und eine Bereitschaftszeit, in der die Pflegekraft vor Ort auf Anforderung zur Verfügung steht. Die Arbeitszeit richtet sich nach den jeweils getroffenen Absprachen und berücksichtigt den persönlichen Rhythmus und den gewohnten Tagesablauf des Kunden. Die aktive Zeit beinhaltet Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlicher Tätigkeiten. Dabei verteilt sich die Arbeitszeit auf die Phasen, in denen der Pflegebedürftige konkrete Unterstützung benötigt oder Aufgaben im Haushalt anfallen. Außerhalb dieser Zeiten befindet sich die Pflegekraft auf Abruf in sogenannter Rufbereitschaft. Während dieser Rufbereitschaftszeit besteht für die Pflegekraft keine Verpflichtung, sich im Haus aufzuhalten. Sie kann aber bei Bedarf telefonisch kontaktiert werden, wenn eine konkrete Unterstützung des Pflegebedürftigen vor Ort erforderlich ist. Die Rufbereitschaft besteht auch während der Nacht. Wobei im Fall eines nächtlichen Einsatzes aufgrund der gesetzlichen Ruhezeiten ein Zeitausgleich am Folgetag erforderlich sein kann.
Die Begriffe „24 Stunden Pflege“ und „24 Stunden Betreuung“ werden umgangssprachlich und branchenüblich genutzt.